Veuillez imprimer cette fiche et l'envoyer avec votre règlement par chèque ( à l'ordre de la Société des Agrégés de l'Université ) à l'adresse suivante :
Société des Agrégés de l'Université, 25 rue Descartes, 75005 Paris

MERCI DE REMPLIR CETTE FICHE EN CAPITALES D'IMPRIMERIE

ABONNEMENT  Entourer OUI | NON
COTISATION  Entourer ACTIVITÉ | TEMPS PARTIEL | RETRAITÉ | SANS RÉMUNÉRATION
CIVILITÉ  Entourer Mme | Mlle | M.
NOM                                                   
NOM DE JEUNE FILLE                                                   
PRÉNOMS                                                   
ADRESSE PERSONNELLE N°             Rue                                                                     
    Code Postal                         Ville                                           
SPÉCIALITÉ D'AGRÉGATION                                               Année du concours                  
FONCTION au 1/10/2010                                                                                            
ÉTABLISSEMENT                                                                                            
VILLE                                              Académie